Başlangıç » Röportajlar » Prof. Dr. Mehmet Zihni Sungur’la Ceylan Özge Kunduz’un gerçekleştirdiği söyleşi

Prof. Dr. Mehmet Zihni Sungur’la Ceylan Özge Kunduz’un gerçekleştirdiği söyleşi

Prof. Dr. Mehmet Zihni Sungur’la Ceylan Özge Kunduz’un gerçekleştirdiği söyleşi:Prof. Dr. Mehmet Zihni Sungur kimdir?

Orta öğrenimini Tarsus Amerikan Koleji’nde tamamlamış ve 1982 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. 1984 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı’nda uzmanlık öğrenciliğine başlamıştır. 1985 yılında Avrupa Konseyi bursiyeri olarak İngiltere’ye gitmiş ve “Toplum (Community) Psikiyatrisi” konusunda çalışmıştır. Çalışmaları sonucunda hazırladığı rapor Avrupa Konseyi’nce başarılı bulunmuş ve kendisine bir burs fırsatı daha verilmiştir. 1986 yılında “British Council” bursu kazanarak 1988 yılına kadar İngiltere’de Psikiyatri Enstitüsü’nde ve Maudsley ve Bethlem Royal Hastaneleri’nde asistan olarak görev yapmıştır. Bu süre içinde özelikle “Davranış tedavileri”, “Cinsel işlev bozuklukları – seks terapileri”, “Evlilik terapileri” ve “Kaygı bozuklukları” (fobiler, obsesyonlar, panik, travma gibi) alanlarında eğitim almış ve İngiltere-Amerika-Kanada ekiplerinin ortaklaşa yürüttüğü çalışmalarda İngiliz ekibinin terapisti olarak görev yapmıştır.1988 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndeki görevine dönmüş ve 1990 yılında Psikiyatri Uzmanı olmuştur. 1992 yılında Psikiyatri Doçenti unvanını almıştır. Doçentlik sonrasında çalışmalarını özellikle “Kognitif ve davranış terapileri”, “Cinsel işlev bozuklukları” ve “Cinsel tedaviler”, “Evlilik terapileri” ve “Kaygı bozuklukları” konularında yoğunlaştırmış ve 1996 yılında Kognitif ve Davranış Terapileri Derneği’nin Kurucu Başkanlığını, 1998 yılında ise Cinsel Eğitim, Tedavi ve Araştırma Derneği’nin kurucu üyeliğini ve Türkiye Psikiyatri Derneği Kognitif-Davranışçı Psikoterapiler Çalışma Birimi’nin koordinatörlüğü görevlerini yapmıştır. Halen Kognitif ve Davranış Terapileri Derneği’nin başkanlığını ve Türkiye Psikiyatri Derneği Aile ve Çift Terapileri Çalışma Birimi’nin koordinatörlüğü görevlerini yürütmektedir.2000 yılında Avrupa Davranış ve Kognitif Terapiler Birliği Başkanı seçilmiştir. Bu görevi sırasında 2001 yılında 31. Avrupa Davranış ve Kognitif Terapiler Kongresi’ni İstanbul’da düzenlemiştir. 2011 yılında 7. Uluslararası Kognitif Terapi Kongresi’nin başkanlığını ve İstanbul’da düzenleme görev ve sorumluluğunu büyük bir onur ve memnuniyetle üstlenmiştir. 2001 yılında profesör olan Mehmet Zihni Sungur, halen Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesidir.Bilişsel davranışçı terapiyi psikanalizden ayıran en önemli özellikler nelerdir? Aslında psikanaliz değil de psikodinamik oryantasyonlu terapiler diyelim isterseniz çünkü bilişsel davranışçı terapinin klasik psikanalizle hiçbir benzerliği olmadığını söyleyebilirim. Dinamik oryantasyonlu terapilerle olan farklılıkları konuşacak olursak, aradaki en önemli fark uygulama yapan terapistin hipotezlerden ya da varsayımlardan öteye geçerek doğrudan hedef uyumsuz davranış üzerine odaklanması. Freud zamanında çok güzel ancak hipotetik bir takım görüşler ortaya koymuş. Bu hipotezler hastaların anlaşılmasında tartışmasız büyük yararlar sağlamış. Anlama açısından gözlemler üzerine kurulu güzel hipotezler. Ancak bilimin yanlışlanabilirlik ilkesi üzerine kurulu olduğunu unutmamak gerekir. Bazı hipotezler vardır ki onların ne doğruluğunu ne de yanlışlığını gösterebilirsiniz çünkü yanlışlığı ya da doğruluğu gösterilemeyecek kadar geneldirler. Popper yaklaşımları çerçevesinde iki şeyin yanlışlığını gösteremezsiniz: Birincisi tamamen doğru olanların yanlışlığı gösterilemez, ikincisi de doğruluğu veya yanlışlığı gösterilemeyecek kadar genel tanımlamaların ne doğruluğu ne de yanlışlığı gösterilebilir. Dolayısıyla dinamik oryantasyonlu yaklaşımlardaki temel sorun hipotezlerin akla yatkın olmalarına karşın bilimsel verilerle desteklenemiyor olması. Çünkü dinamik yaklaşımlar bize bilinçdışından söz eder. Bilinçdışı olanı ölçmek ve değerlendirmek mümkün değildir. Ölçme ve değerlendirmenin mümkün olmadığı bir yerde bilimden söz etmek zorlaşır, çünkü bilimsel olmanın birinci kuralı ölçme ve değerlendirme yapabilmektir. Analitik kuram ya da psikodinamik oryantasyonlu terapiler özetle şunu söyler: Her bilinçli görünen davranışın bilinçdışı bir motivasyonu vardır ve onu anlarsanız davranışı da daha iyi anlarsınız. Bunu söyleyerek bilinçdışıyla uğraşmaya ve bilinçdışını özel tekniklerle bilince getirmeye çalışır ve sonunda danışanın sorunu ile ilgili içgörü kazanması beklenir. Bir an için bunun gerçeklendiğini varsaysak bile farkındalık ve içgörü çoğu kez terapinin son halkası değildir. Dinamik yaklaşımın uygulayıcıları da zaten içgörü kazanmayı son kazanım olarak tanımlamıyorlar ama içgörü kazandırma ağırlık kazanan bir hedef olabiliyor. Oysa içgörü sağlamak çoğu kez tedavinin başlangıcıdır, bitişi değil; çünkü önemli olan değişimdir. İnsanlar bize değişim için geliyor. Psikoterapinin geçmişten bu yana temel amacı değişim oldu, dolayısıyla farkındalık ve içgörü gibi kavramlar değişim için gereklidir, ancak yeterli olamamaktadır. Fark bu noktada belirginleşiyor. Farkındalık sağlamak bilişsel davranışçı yaklaşımlarda da önemli bir amaç, ancak iş değişim sağlamaya geldiğinde dinamik terapilerden oldukça farklı tekniklerin kullanımı söz konusu oluyor. Hatta günümüzde tedavi ile ilgili teknoloji manueller aracılığıyla araştırmalarda kullanılabilir bir noktaya gelmiş durumda. Aslında kognitif terapilerden çok daha önce gündeme getirilen davranışçı terapilerin temel hedefi o zamana kadar baskın psikoterapi yaklaşımı olan dinamik oryantasyonlu terapilerin varsayımlarının doğruluğunu test etme ve yardım amacıyla başvuran insanlara onlarla birlikte belirlenen tedavi hedeflerine yönelik kısa süreli bir terapi imkanı sağlayabilmek. Ardından da oluşan değişimi ölçebilmek ve değerlendirebilmek. Bir spektrum düşünün. Bir uçta analiz var. İlk bakışta kulağa çok hoş gelen, egzotik, daha derinlemesine gibi anlaşılan varsayımlar ve değerli gözlemler üzerine kurulu. Öteki uçta da son derece kuru gibi görünen ancak hedefe yönelik, öğrenme kuramları gibi sağlam bir teorik zemin üzerine kurulu, hipotetik gözlemlerin gerçekliğini, doğruluğunu test etmeye çalışan davranış tedavileri. Kognitif terapi yıllar sonra ortaya konulan bir ucu analiz, bir ucu davranış terapileri olan spektrumun ortasında, her iki okuldan hasta yararına olabilecek ögeleri alıp kendine katarak hem anlama hem de değişim sağlamakta reform oluşturan bir tedavi yaklaşımı olarak düşünülebilir. Davranış tedavileri öğrenme kuramlarını kullanarak insan davranışlarında gözlemlenebilir ve ölçülebilir değişiklikler Kognitif terapi yıllar sonra ortaya konulan bir ucu analiz, bir ucu davranış terapileri olan spektrumun ortasında, her iki okuldan hasta yararına olabilecek ögeleri alıp kendine katarak hem anlama hem de değişim sağlamakta reform oluşturan bir tedavi yaklaşımı olarak düşünülebilir.yapan bir tedavi yaklaşımıdır. Demek ki temelinde hipotetik, gözlemsel şeyler yerine öğrenme kuramları yatıyor. Temelinde öğrenme kuramlarının olması bu yaklaşımın gücünü ve değerini kendiliğinden arttırıyor. Sadece hayvan deneylerinden değil gönüllülerde yapılan çalışmalardan da elde edilen deneysel ve ampirik veriler üzerine kurulu ve ilk kez ölçme ve değerlendirmenin önem kazanıp kullanıldığı bir tedavi yaklaşımını simgeliyor. Ölçme ve değerlendirme ise hem psikolojiye bilimsel metodolojiyi getiriyor, hem de bir insana yaptığımız ya da yapamadığımız yardımı somut olarak ölçmemizi sağlıyor. Bir tedavi yaklaşımının etkinliği klinik uygulamada insanlara ne kadar yararlı olduğuyla orantılıdır. Davranış tedavileri ortaya konulduğundan itibaren çeşitli araştırmalarla bir yandan kendi etkinliğini ölçerken diğer yandan da kendisinden evvelki psikolojik kuramların hipotezlerini test etmeyi amaçlamıştır. Davranışçı yaklaşımlardan önceki psikoterapotik yaklaşımların bilimsel veriler üzerine kurulu olmayışını ilk fark edenlerden biri Eysenck olmuştur. Eysenck psikoterapilerin etkili olduğuna dair hiçbir çalışmanın (o yıllarda henüz randomize kontrollü çalışmalar tanımlanmamış) olmadığına dikkat çekiyor ve yaygın olarak kullanılan psikoterapilerin etkili olduğunu söyleyebilmek için araştırmalara gereksinme olduğunu dile getiriyor. Ölçme ve değerlendirme bu bağlamda önem kazanıyor ve analitik kuramın hipotezleri test edilmeye başlanıyor. Örneğin analitik kuramın agorafobinin separasyon anksiyetesinden kaynaklandığını belirttiği görüş sorgulanıyor. Araştırmada bir gruba yalnızca agorafobi hastaları alınırken diğer gruba agorafobi dışındaki tüm anksiyete bozuklukları (o zamanki tanımıyla nevrozlar) olan hastalar alınıyor. Her iki grup separasyon anksiyetesi açısından retrospektif olarak inceleniyor ve görülüyor ki, agorafobide gerçekten separasyon anksiyetesi mevcut, ancak aynı şey diğer anksiyete bozuklukları için de geçerli ve iki grup arasında anlamlı bir fark yok. Demek ki gözlem doğru ama çok özgül değil. Yani hipotez spesifik değil ya da belirli bir hastalık grubunda tanımlayıcı özellikler taşımıyor. Özetle gözlem üzerine kurulu kuram doğru ama çok genel. Davranışçılar gözlemler üzerine kurulu bu genel hipotezleri daha az otoriteryan, daha esnek ve daha bireye özgü bir hale getirebilir miyiz diye düşünmeye başlıyorlar. Davranış tedavilerinin getirdiği en önemli yenilik analitik yaklaşımların kendine yönelik eleştirilerini test ederken ortaya çıkan ve bu yeni yaklaşımın değerini artıran bulgular. Analistler özetle “biz bilinçdışını inceliyoruz çünkü bilinçli gibi görünen her davranışın bilinçdışı bir motivasyonunu vardır ve ancak bu bilinçdışı motivasyon anlaşılırsa daha bütüncül bir tedavi sağlanır” derler. Dolayısıyla bilinçdışına inmeden yapılan tedavilerin yüzeysel (semptomatik) olacağına inanırlar ve böyle bir tedavinin iki komplikasyonu olacağından söz ederler. Birincisi, “o semptom gider yerine başka semptom gelir”. Buna analistler semptom sübstitüsyonu (değişimi) derler ve semptom değişimini semptomatik bir tedavinin kaçınılmaz bir sonucu olarak görürler. İkinci komplikasyon ise semptomatik tedavilerde beklenen nükslerdir. Başka bir deyişle hasta bugün iyileşir ama yarın nüks olacaktır. Davranış terapistleri bu hipotezleri reddetmek yerine bilimsel bir metodoloji ile hipotezlerin doğruluğunu test edip görmeye karar verirler ve davranış tedavileri ile iyileşen hastaları 7 yıla varan bir süreyle izlemeye koyulurlar. Bırakın psikoterapiyi, psikofarmakoloji alanında bile 7 yıla varan izleme çalışmaları neredeyse yoktur. Bu çalışma sonunda semptom değişiminin söz konusu olmadığı ve nükslerin de tahmin edilenin çok daha altında olduğu ortaya çıkar. Böylece davranış tedavilerinin mekanik ve yüzeysel olduğuna, etkisinin kalıcı olmadığına ve dolayısıyla hastalığın tekrarlayacağı ya da yeni semptomların ortaya çıkacağına dair tüm varsayımlar yanlışlanmış olur. Davranış tedavilerinin getirdiği en büyük güzellik kendine yönelik eleştirel olanlar da dahil olmak üzere hiçbir hipotezi doğru ya da yanlış diye yargılamadan, araştırmayla incelemeye koyuluyor olmasıdır. Araştırma bulguları bir yandan davranış tedavilerinin değerini arttırırken bir yandan da o zamana kadar baskın tedavi yaklaşımı olan psikanalizin kendi temel hipotezlerini yeniden gözden geçirmesi gerektiğini ortaya koymuştur. Yani davranış tedavilerinin analizin iddia ettiği gibi mekanik ve yüzeysel bir yaklaşım olmadığı ortaya çıkıyor. Nüksler neden az oluyor? Gerçekten nüksler tahmin edilenin çok altında oluyor ve semptom değişimi olmuyor. Mekanik ya da semptomatik tedavilerde semptomlar baskılanır ya da geçici bir süre için ortadan kaldırılır. Oysa davranış tedavilerindeki hedef, semptomları baskılamak ya da ortadan kaldırmak değil semptomlarla başa çıkmayı öğretmektir. Agorafobik bir hasta bize geldiği zaman yaşamında oluşan birtakım handikaplardan bahseder. Davranış terapistleri ona şu soruları sorar: “Senin hayatında bugün böyle bir sorun olmasaydı şimdi neleri yapıyor olacaktın ve yapamıyorsun?” Ya da “bu tedavinin sonunda, şimdi yapamadığın neleri yaparsan biz senin tedavi olduğunu söyleyebiliriz? “Ya da “bu sorun iş, sosyal ve özel hayatında nelerin engellenmesine yol açıyor?” Veya “bu senin hayatının işlevselliğini nasıl bozdu?” Bu soruların hepsi aynı amaca yönelik yani tedavideki hedefleri saptamaya yönelik sorulardır. Hasta ise yanıt olarak “bütün paramı taksilere vermekten bıktım. Toplu taşıma araçlarını kullanmak isterdim” diyor. Burada bize ne söylüyor? Taksiye biniyor çünkü sıkışıklık olduğu zaman taksiyi sağa çekip inebilir ama otobüsü istediği zaman durduramaz (kontrol algısındaki azalma). Ya da “şehirlerarası seyahat yapmak isterdim. 10 yıldır yapamıyorum” der, çünkü şehirlerarası yolculuk onun için emniyetli değildir. “Sinemalara, tiyatrolara gidebilmek isterdim ve gittiğimde gerekirse çıkışa yakın olmayan bir yerde de oturabilmeyi isterdim. Sinemaların, tiyatroların yanı sıra süpermarketlere de yanımda kocam olmadan gidebilmek isterdim” der. Niye “kocam” diyorum çünkü agorafobiklerin üçte ikisi kadın. Terapist: “Peki o zaman rahat rahat şehirlerarası yolculuk yaparsanız, toplu taşıma araçlarını kullanabilirseniz, sinema ve tiyatroya gittiğinizde nerede yer var diye paniğe kapılmadan istediğiniz yerde rahat rahat oturabilirseniz, süpermarketlere kendi başınıza gidebilirseniz, biz sizin tedavi olduğunu söyleyebilir miyiz?” diye sorduğunda, hasta büyük olasılıkla “tabii ki doktor bey, hayal bile edemiyorum.” cevabını verecektir. Şimdi hedefler belirlendi ve bu hedefleri hastanın kendisi belirledi. Terapist sadece bu hedeflerin belirlenmesinde bir rehberlik yaptı. Bir nevi fasilitatör görevi üstlendi. Hedefler saptandıktan sonra hastaya tedavi hakkında bir rasyonel aktarılır. Bu rasyonel içinde hastanın korktuğu ortama girmesi ile birlikte ortaya çıkan anksiyete semptomları ile nasıl başa çıkacağı öğretilir. Özetle, kişileri kaçındıkları ortama sokma ile birlikte anksiyete belirtileri ortaya çıkar ve aslında biz de böylelikle ortaya çıkan bu belirtilerle nasıl başa çıkılacağını aktarırız. Bunun güzel tarafı ne? Hastaya aslında biz bir beceri kazandırıyoruz. Kazanılan beceriler unutulmaz, unutulan bilgidir. Hasta kazandığı becerileri yaşamının diğer alanlarında da kullanmayı öğrenebilir. Dolayısıyla asla semptomatik bir tedavi değil tam tersine mevcut sorunla başa çıkmayı öğreten, bireysel becerileri geliştiren bir yaklaşım olduğu için tedavide çok kullanılan ve kabul gören yaklaşım olmuştur.Peki analitikte olsaydı?Hastaya aslında biz bir beceri kazandırıyoruz. Kazanılan beceriler unutulmaz, unutulan bilgidir. Hasta kazandığı becerileri yaşamının diğer alanlarında da kullanmayı öğrenebilir. Buna analist arkadaşlar daha iyi yanıt verir. Ancak muhtemelen analitik bir tedavide olsaydı bu soruna çocukluk çağındaki deneyimlerden başlayarak bir farkındalık kazandırmaya çalışmak, sorunun çocukluk çağındaki köklerini incelemeye koyulmak ve sorunla ilgili bilinçdışı çatışmaların özüne inerek içgörü kazandırmaya çalışmak temel hedef olurdu. Tabi ardından değişimin sağlanmasına yönelik bir süreç başlatılırdı. Tahmin edersiniz ki böyle bir yaklaşım kısa aralıklarla yapılan birçok terapi seansını gerektirir. Ben hep şöyle derim: “Akıllı insanlar iyilik halini sorgulamaz. İnsanların sorguladıkları sağlıksızlık halleridir. Siz hastaları tedavi ettiğiniz zaman sorunun geçmişteki kökenleri değer ve önemini kaybeder, çünkü artık iyileşmişsinizdir ve geçmişteki olumsuzlukların nedenlerini araştırmak olsa olsa kaygı verecektir.” Kaldı ki kökeni anlamaya yönelik bir çaba ve bu çabanın sonucunda bulunanlar değerli olsa bile yanıltıcı olabilir. Çünkü hiçbir hastalığın tek bir nedeni yoktur. Analizle ilgili davranış tedavilerinin biraz tereddütle baktığı bir şey var o da kişinin çocukluk çağındaki kişisel deneyimleri. Oysa çocukluk çağındaki ya da geçmişteki öğrenmeler mutlak olarak yaşanmış kişisel deneyimler olmayabilir. Başka bir deyişle bu deneyimler illaki bizim deneyimlerimiz olmayabilir. Biz başkalarının deneyimlerinden de öğrenmiş olabiliriz. Kaldı ki aynı şekilde yetiştirilmiş, aynı deneyimden geçmiş iki kişiden bir tanesi bir rahatsızlığı geliştirirken öbürü geliştirmiyorsa bunun tek nedeninin çocukluk çağındaki deneyim olduğunu söylemek zordur. İkiz çocuklar aynı deneyimden geçiyorlar, aynı ailede büyüyorlar. Demeki ki bir dizi bireysel duyarlılık var. Bu bir. İkincisi hepimiz Akıllı insanlar iyilik halini sorgulamaz. İnsanların sorguladıkları sağlıksızlık halleridir. Siz hastaları tedavi ettiğiniz zaman sorunun geçmişteki kökenleri değer ve önemini kaybeder.birtakım şeyleri benzer şekilde yaşasak bile benzer şekilde algılamıyoruz. Üçüncü olarak da, benzer şekilde yaşasak ve benzer şekilde algılasak bile yaşamın daha sonraki yıllarında, bu yılların getirdiği öğrenme, olgunlaşma ve büyümeyle birlikte yaşadıklarımızı yeniden gözden geçirerek kimimiz o yaşantıları repare ederken kimimiz edemiyoruz. Dolayısıyla hiçbir zaman rahatsızlıkların nedeni bir tane değil. Ayrıca biz terapistler hastaların yaşamlarının ya da mevcut sorunlarının neresine müdahale ediyoruz, burayı çok iyi tanımlamamız lazım. Unutmayın ki bir hastalıkta, özellikle de psikiyatride etiyoloji diye bir kavramdan söz etmek güçtür. Psikiyatride hastalıklar, hazırlayıcı nedenler, ortaya çıkarıcı nedenler ve idame ettirici nedenler olarak üç boyutta incelenir. Bir hastalığı ortaya çıkartan nedenlerle onu bugün idame ettiren nedenler aynı değildir. Diyelim evlisiniz ve evlilikteki ilk sorununuz daha evlenmeden evvelki günlerde başlayan kayınvalide sorunu ile ortaya çıkıyor. Problem ne? Kayınvalideyle başlayan sorunlar… 10 yıl sonra sorun ne? Karı-koca arasındaki iletişim sorunu… Kayınvalide nedeniyle başlayan tartışmalar iletişim sorunlarına yol açıyor ve zaman içinde bu iletişim sorunları birçok alana yayılıyor ve çift artık konuşamaz hale geliyor. Bireyler giderek iletişim kurmayı unutuyor ama görüntüde sorun kayınvalide ile başlıyor. Bugün bizim artık kayınvalide sorununa dönmekten çok mevcut iletişim sorununu çözmemiz lazım. Demek ki hazırlayıcı nedenlerle idame ettirici nedenler farklı. Bir hastalığı devam ettiren en önemli etken hastaların bu sorunla başa çıkmakta kullandığı stratejilerdir. Stratejin neyse Bir hastalığı devam ettiren en önemli etken hastaların bu sorunla başa çıkmakta kullandığı stratejilerdir. Stratejin neyse hayatın odur. O halde stratejiyi değiştirmeden hayatı değiştirmek pek mümkün olmayacaktır.hayatın odur. O halde stratejiyi değiştirmeden hayatı değiştirmek pek mümkün olmayacaktır. Ben hastalığın bugün devamında rol oynayan stratejileri anlamak isterim. Aynı şey kognitif terapi için de geçerli. İnsanlar akıllı düşünmedikleri ya da yanlış düşündükleri için hasta olmazlar. Deneyimsiz terapistler genelde tüm düşünce hatalarını düzeltmek isterler. Oysa aynı düşünce hatası bir patern olarak kullanıldığı zaman müdahale gerekir. Yoksa siz de, ben de hepimiz bir sürü bilişsel hata yapabiliriz. Burada önemli olan tekrarlayan paterni görebilmek. Bunu belirleyen de hastanın sorunla başa çıkmak için kullandığı stratejiler. Bana bugün delilik nedir diye sorsanız size derim ki “aynı stratejiyi kullanıp yarınların farklı olmasını beklemek”. Yani siz her gün aynı stratejiyi kullanacaksınız sonra günün birinde benim hayatım değişecek diye bekleyeceksiniz. Buna imkan yoktur. Çünkü stratejin neyse hayatın odur. Aynı stratejiyi kullanıyorsan bütün günler pazartesidir. Böyle baktığımız zaman bir şeyi görmüş oluyoruz. Hastalar stratejileri işe yaramadığı zaman ne yapıyorlar? Sadece hastalar değil, hepimiz… Stratejimizin dozunu arttırıyoruz. Bir hastaya ilaç verdiğimizde hasta iyileşmeyince acaba teşhisim yanlış mı diye düşünmek yerine ilacın dozunu arttırmaya benziyor bu. Bu durumda hasta hiçbir yere varamıyor. O zaman şöyle bakmak gerek: Stratejimde işlemeyen şey ne ve bu stratejiyi nasıl değiştiririm? Onun için niye oldu sorusundan çok bugün ne olmakta ve yarın ne olacak sorularını sormak gerek. Peki davranış tedavilerindeki eksiklikler neydi de kognitif terapiler bunu tamamladı?Davranış tedavisi uyaran-tepki ilişkisi üzerine kurulu ve tedavide önemli olan değişimi sağlamak. Bundan yıllar evvel Deneyimsiz terapistler genelde tüm düşünce hatalarını düzeltmek isterler. Oysa aynı düşünce hatası bir patern olarak kullanıldığı zaman müdahale gerekir.psikoterapinin temel amacı nedir diye sorsaydınız “değişim” derdim. Şimdi öyle demem. Psikoterapinin bana göre temel amaçlarından biri de değişimin yanı sıra kabulu de öğrenebilmektir ama kabul edebilmemiz için neyi kabul edeceğimizi de bilmemiz gerek, yani fenomenolojiyi, ne olduğunu anlamamız lazım. Benim gözümde kognitif terapiler bir cümleyle “anlaşılmayana anlam vermek”tir.Davranış terapileri uyaran-tepki çerçevesinde birtakım şeyleri değiştirmiştir ama uyaran ve tepki arasındaki olaylara ve süreçlere önem vermemiştir. Davranış terapileri kısa sürede olumlu sonuçlar almaya yönelik etkili müdahaleleri ve stratejileriyle gerçekten bir dizi bozukluğun tedavisinde kısa sürede etkili sonuçlar almış; yüzlerce, binlerce yayın ortaya çıkararak kendi gücünü vurgulamış ve gücün esiri olmuştur. Esas olan gücü esir edebilmektir. Çünkü o güç, fenomenolojisini anladığımız zaman anlamlı oluyor. Anlamadığınız zaman ise majikal. Değişimin mekanizmalarını anlamak ve değiştirilecek olan içeriği tanımlamak bence çok önemli. Son yıllarda BDT de sanki kendisine yapılan eleştirlere kulak verdi ve hastanın/danışanın çocukluk travmalarına da odaklanmaya başladı. Bu durumu nasıl açıklıyorsunuz?Kognitif terapi, davranışçı tedavilere üzerinde çalışılacak bir içerik sağlamıştır. Başlangıçta kognitif terapi, davranış tedavilerinin etkili bir yaklaşım olduğunu görmüş ama bir eksikliği fark etmiş. Hastalar davranış tedavilerinden olumlu sonuç alıyor ama hastaların bir kısmı alıştırma (exposure) kökenli tedavilere pek Psikoterapinin bana göre temel amaçlarından biri de değişimin yanı sıra kabulu de öğrenebilmektir ama kabul edebilmemiz için neyi kabul edeceğimizi de bilmemiz gerek, yani fenomenolojiyi, ne olduğunu anlamamız lâzım.sıcak bakmıyor. Yani hastaları kaçındıkları ve korktukları ortama sokmak ve bu tür ortam, durum, imaj ve nesnelerle başa çıkma yöntemini öğretmek aslında bir tarafıyla çok etkili ama bir tarafıyla pek çok hastanın sıcak bakmadığı bir yaklaşım. Hastalar kaçarak ve kaçınarak korunup, uzak durdukları bir duruma bir terapist varlığında ya da terapistin önerisi ile sokulmak istendiğinde bu onların alışık olmadıkları bir durum olduğundan bir kısmı geri çekiliyor ve kabul etmiyor, dolayısıyla biz tedaviyi kabul edenlerde etkili oluyoruz. O halde tedaviyi kabul etme miktarını arttırırsak daha yararlı bir iş yapmış oluruz mantığından yola çıkarak bazı bozukluklarda kognitif terapiler hastanın tedavi motivasyonunu arttırmak, hastalık hakkında bilgi vermek ve hastayı davranış tedavilerine daha çok katabilmek için kullanılmaya başlanırken ortaya ilginç bir şey çıkıyor ve hastalıkların anlaşılmasında ve tedavisinde çok önemli rol oynayan anahtar kognisyonlarınbulunması sağlanıyor. Bir kognisyonun anahtar olarak tanımlanması ancak bu kognisyon değiştiğinde hastalığın gidişatının değişmesi ile mümkündür. Mesela panik bozukluğun temelindeki anahtar kognisyon “felaketleştirmedir”. Yani mevcut belirtilerin felaketleştirilmesi… Bu kognisyonun varlığı öylesine net bir biçimde ortaya konmuştur ki DSM gibi sınıflandırma sistemlerinde bile panik atağın tanımlanması “Masum bedensel belirtilerin katastrofize edilmesi sonucu ortaya çıkan yoğun anksiyete” şeklinde yapılır. Kolun mu uyuşuyor, uyuşmadan çıkabilecek en büyük felaket ne? Felç… Çarpıntıdan çıkartılabilecek en büyük felaket ne? Kalp krizi… Başının dönmesinin seni götürebileceği en kötü yer ne? Düşüp bayılmak… Baş ağrısı? Beyin kanaması… Mevcut belirtileri felaketleştiriyorum ve bu felaketlerden korunmak için önlem alıyorum. Eğer katastrofizasyon panik bozukluğunda anahtar bir kognisyon ise o zaman şu tür hipotezler ortaya sürülebilir. 1. Felaketleştirmeyi azaltırsam panik bozukluğumun şiddeti azalacaktır. 2. Felaketleştirmeyi ortadan kaldırırsam panik bozukluğu ortadan kalkacaktır. 3. Felaketleştirme geri gelmediği müddetçe panik bozukluk nüks etmeyecektir. 4. Felaketleştirmenin miktarı ile panik atakların sıklığı arasında bir korelasyon vardır. Bu hipotezler çeşitli araştırmalarla test edilmiş ve hemen hepsinin doğru olduğu ortaya konulmuştur. Anahtar kognisyonları yakaladığınız zaman etrafından dolaşmak yerine doğrudan anahtar kognisyona yönelen bir tedavi doğal olarak daha kısa bir sürede tamamlanacaktır. Bu yüzden anahtar kognisyonu bildiğimiz bazı hastalıklarda tedavi süremiz çok daha kısadır. Birçok panik hastası doğrudan anahtar kognisyonlara yönelinerek üç-beş seansta kolaylıkla tedavi edilebilmektedir. Kognitif terapi bize bugünkü davranışı anlayabilmek için çocukluk çağı deneyimlerinin son derece önemli olduğunu da söyler. Çocukluk çağındaki öğrenmeler kognitif terapide çok önemlidir, çünkü bireyin temel şemaları bu dönemde oluşur. Şemalar çocukluk çağında oluşan bireyin kendisi, dış dünya ve gelecekle ilgili temel inanışları olup aynı şemalar yaşamın daha sonraki yıllarında yaşadıklarımıza ne tür anlamlar yükleyeceğimizi belirleyen bir hard disk gibi işlev görürler. Kognitif terapiler çocukluk yıllarındaki yaşantıların bugün olup biteni anlamaktaki rolünü önemser ve vurgularlar, ancak geçmişi bugünü anlamak için incelerken bilinçdışı ya da iç çatışmaların sembolik reprezantasyonları gibi hipotetik kavramlarla uğraşmazlar. Yani bugünü incelerken, bugünü oluşturan Bugün yaşadıklarımız dün yaşadıklarımızın bir ürünü ama bugün ile geçmiş arasındaki bağı kurduktan sonra tedavide hala geçmişe gidip „neden oldu?“ sorusunun yanıtını araştırmaya çalışmak her zaman gerekli olmayabilir.geçmiş deneyimler asla göz ardı edilmez, ancak önemli olan tedavide nereye odaklanacağımızdır. Tabii ki bugün yaşadıklarımız dün yaşadıklarımızın bir ürünü ama bugün ile geçmiş arasındaki bağı kurduktan sonra tedavide hala geçmişe gidip “neden oldu?” sorusunun yanıtını araştırmaya çalışmak her zaman gerekli olmayabilir. Bugünkü yaşantımızın ve davranışlarımızın değişmeden devam ediyor olması çoğu kez farkında olmadığımız otomatik düşüncelerimiz ve bunun sonucunda oluşan değişmeyen stratejilerimiz oluyor. Yani çocukluk çağında oluşan temel şemaların devam etmesini sağlayan, şemalarla uyumlu ve bu şemaların rahatsızlık verici etkilerinden korunmamızı sağlayan stratejiler. Mesela, ben değersizim diye düşünen birisini ele alalım. Şema “ben değersizim”. Çocuk “ben değersizim” algısını anne babasının eleştirel, kolay beğenmeyen davranışları sonucu geliştiriyor. Çünkü çocuk “ben eşittir bana verilenim” şeklinde düşünür. “Bana değer veriliyorsa ben değerliyim, verilmiyorsa değersizim. Beni eleştirdiklerine göre ben değersizim. Beni eleştiren kim? Annemle babam. Onlar neyi temsil ediyor? Dış dünyayı. O halde ben değersizim, dış dünya ise değersiz olan insanlara son derece acımasız ve tehlikli bir dış dünya.” Şemalar işte böyle oluşuyor. Bir de gelecek şemam var: “Eğer ben böyle yaşamaya devam edersem, yani ben değersizken ve dış dünya da değersizlere acımasızken, gelecek tehlikeli olacaktır. Bu şemaların tehlikeli sonuçlarından korunmak için öyle ara inanç (stratejiler) geliştirmeliyim ki değersizlikle yüzyüze gelmeyeyim. Hep değerli olmalıyım. Değerli olmak için de başkaları tarafından sevilen olmam, yaptığım her işi başarıyla tamamlamam ve başkalarını memnun etmem gerekir. Eğer bir şeyi tam yapamayacaksam hiç başlamamalıyım.” gibi düşünceler başlıyor. Ara inançlarım bana “bu işe girme çünkü sen bunu mükemmel yapamayacaksın; bunları memnun et, edersen tehlike azalacak. Sen değersizsin, değersizliğini fark ederlerse seni ezerler o halde değersizliğinin üstünü kamufle edecek işler yap.” diyor. Dolayısıyla şemaların tehlikeli sonuçlarından korunmak için ara inançlar ve stratejiler geliştiriyorum. Bunlar kendime göre beni korktuğum durumlara düşmekten koruyor, dolayısıyla yaşamımızı bu kullandığımız stratejiler belirlemiş oluyor. Bunlar da çocukluk çağı yaşantılarından kaynaklanıyor. Biz tedavide şemalarla bugünkü davranışlar arasındaki bağlantıya dair içgörü kazandırıyoruz. Onun dışındaki spekülatif kavramlara olabildiğince daha az önem veriyoruz. Aradaki fark bu. Son yıllarda analizin de kendini yenilediği, daha yapılandırılmış bir biçime gitmeye yönelik çabaları olduğu ve kendi içindeki birtakım kavramları netleştirmeye ve alanla ilgili bazı önemli araştırmalar yapmaya başladığı dikkatleri çekiyor. Bu, analiz için çok güzel bir gelişme. Demek ki temel psikoterapi yaklaşımları benzer ilkeleri daha çok kullanıyor ama kendilerini farklı terimlerle anlatmaya devam ediyor ki, bu da bugün en önemli sorunlardan biri. Bazen aynı işleme farklı isimler veriyoruz. Ben buna “eski şarabın yeni şişelerde sunulması” diyorum. Bilimin önündeki en önemli engellerden biri de bu. O zaman deniyor ki “bütün psikoterapiler aynıdır”. Hayır değildir. Her terapinin önemli bir parçası olan nonspesifik faktörlerle her terapiye özgü tedavi teknolojilerini birbirinden ayırt etmek gerekiyor.Terapi ekolleri belli bir süre sonra benzeşecek, hatta aynılaşacak mı yoksa kendi özgün yapılarını ve farklılıklarını koruyacaklar mı? Örneğin BDT’nin genişletilmiş bir şekli olarak kendini tanımlayan şematerapi psikanalitik teoriden belli şeyleri alırken,Kernberg’in transfer odaklı terapisi de BDT’den belli müdahele tekniklerini alıyor. Bu konuda ne düşünüyorsunuz? Çeşitli tedavi ekollerinin en etkili bileşenlerini insana hizmet doğrultusunda bir araya getirme çabaları son derece değerli ve anlamlı çabalardır. Ancak tüm iyi niyetli çabalara rağmen insana yardım etmenin standart (tek) bir yolunun bulunabileceği ile ilgili şüphelerim var. Önemli olan her bireyin kendine özgü olan emsalsiz özelliklerini gözeterek bireyin ihtiyaçlarına göre biçimlendirilmiş tedavi yöntemleri geliştirebilmek. Ekoller birbirlerinden bağımsız olarak da gelişebilirler, birbirleri ile entegre olarak da. Önemli olan seçilen tedavi yaklaşımının bizi dağın tepesine çıkarabilmesidir çünkü dağın tepesine ulaştığınızda manzara aynıdır. Umarım önümüzdeki yıllarda birçok tedavi yaklaşımı insana yardım etmede etkili olduğunu gösterir. İnsana yardımın yolları ne kadar fazla ise seçeneklerimiz o kadar artmış demektir. Terapilerin hepsi değerli emeklerin ürünleridir. Emeğin amaca ulaşmasını sağlayacak daha etkili yolların tanımlanması, etkili olduğu gösterilen terapi yaklaşımlarının çelişen ve çakışan yönlerini bulmak, önümüzdeki yılların temel hedeflerinden biri olacaktır diye düşünüyorum. Bununla ilgili güzel gelişmelerden biri de Amerikan Psikiyatri Birliği’nin bu yıl Philadelphia’da düzenlenen kongresinde dinamik yaklaşımları aktaran Gabbard ile kognitif terapilerin temsilcisi Beck’in birlikte sahneye çıkıp yaptıkları söyleşi oldu. Özellikle Gabbard’ın yumuşak ve kognitif terapilere sıcak bakan, Beck’in ise her zamanki değersizleştirmeden anlamaya çalışan ve sıcak tarzı, istenirse bu yaklaşımlar arasında ortak noktalar bulunabileceğine dair ipuçları sergiliyor. Çeşitli tedavi ekollerinin en etkili bileşenlerini insana hizmet doğrultusunda bir araya getirme çabaları son derece değerli ve anlamlı çabalardır. Ancak tüm iyi niyetli çabalara rağmen insana yardım etmenin standart (tek) bir yolunun bulunabileceği ile ilgili şüphelerim var.Önemli olan yalnızca ayrışmak değil aynı zamanda bütünleşebilmek. Bilişsel-davranışçı terapilerde terapistle danışan arasındaki ilişkiye bakıldığı zaman analize göre çok daha demokratik, çok daha eşitlikçi olduğunu söyleyebilir miyiz?Ben bu sorunun cevabını analize haksızlık etmemek adına analizle kıyaslamadan vereyim ve bizim ne yaptığımızı anlatayım. Analizin ne yaptığını analistlerin anlatması daha uygun olacaktır. Psikiyatrideki çocukluk yıllarımda analiz ve psikodinamik yaklaşımlar benim de çok ilgimi çekiyordu. İngiltere’de tahmin edilenin tersine sadece davranış tedavileri eğitimi almadım. Analizle ilgili her kursa ve eğitim sürecine katıldım. Bu konuyla ilgili bir miktar bilgim var ama bu bilgilerden yola çıkarsam haksızlık olur çünkü bilgiler değişikliğe uğruyor. Biz ne yapıyoruz ve en azından ben ne yapıyorum – ki benim yaptıklarımla biz olarak tanımladığımız KDT terapistlerinin yaptıkları arasında bir standartın olduğunu da umuyorum – onu söyleyeyim. Hastaya gösterdiğiniz ilgi, empati, esneklik, yansızlık, yargısızlık, insan insana kurduğunuz ilişki, bunların hepsi terapide nonspesifik faktörler olarak bilinir ve bu nonspesifik etkenlerin öneminin terapistin oryantasyonundan bağımsız olduğu varsayılır. Yani nonspesifik etkenler tüm terapi ekollerinin benimsediği etkenlerdir. Kaldı ki burada bile terapistler arasında farklı uygulamalar olduğunu görüyoruz. Halka “Talking cure” olarak ifade edilen psikoterapilerin aslında “Listening cure” olarak yeniden tanımlanmasının önemli olduğu bir dönemdeyiz. Aynı şeyleri duyuyor ama aynı şekilde dinlemiyor ve aynı şekilde anlamıyoruz. Ekoller arasında da anlatılanların neresine daha çok ağırlık verileceğine dair farklılıklar var. Gorüşme yapılan yerlerin fizik koşulları için bile farklı görüşler olabiliyor. Biz hastalarımızla konuşurken aramızda masaların olmamasına gayret ediyoruz. Hastanelere, muayenehanelere gittiğinizde kocaman bir masa görürsünüz; arkadaki koltuklar daha küçük boydadır, doktorun oturduğu ise daha büyük boyda. En başından itibaren aramızda masalarla belirlenen mesafeler vardır. Ayrıca kimin bilirkişi olduğunu sembolize eden farklı yükseklikte koltuklar… Bunun gibi aslında belki de hiç düşünmediğimiz, aklımıza bile gelmeyen ama sembolik olarak peşinen kabul ettiğimiz bir dizi durumun günlük uygulamaların bir parçası olduğu görülebilir. Bazen klasik analist arkadaşlarımızın sekreter bulundurmadıklarını ve hastaların bir şekilde parayı doğrudan çıktıkları yere bırakmalarının istendiğini duyuyoruz. Hatta bir kısım analistin el sıkışmaktan bile kaçındığını belirtiyor hastalarımız. Bir hastam geçenlerde bana “Elimi sıkacak mısınız?” dedi. Çok şaşırdım “Niye sıkmayayım?” dedim. “Daha önce gittiğim doktor sıkmamıştı da” dedi. “Sekreteriniz de var çok sevindim, çünkü parayı oraya bıraktığım zaman alınıp alınmadığına dair kaygıya kapılıyorum. Zaten obsesyonum var. Bir de o parayı oradan başka biri alırsa ve doktorun eline geçmezse diye büyük bir korkum oluyordu. En sonunda doktorla aramızda bir tartışma çıktı. Ben parayı oraya koymuştum halbuki doktor koymamışsın” dedi. Bunun gibi örnekler… Eminim her birinin bir anlamı var ancak bizim anlam verdiğimize hasta anlam veremediğinde başlıyor sorunlar. Bunları bir tarafa bıraktığımız zaman, ben hastalarımla çalışırken onların değişim sağlama doğrultusunda neler yapabildiklerini gördüğümde “onlar yaparsa ben de yapabilirim” diye düşünüyorum. Bunun dışında insan acılarını görüyorum. Yakınmalarının aslında ne kadar anlamlı olduğunu görüyorum. Bazen son derece olumsuz görünen söylemlerin aslında nasıl pozitif konotasyonları olacağını öğreniyorum. Bunları insan insana bir ilişki kurmadan görmeme imkan yok. Biri gelip bana “ben İnsan insana bir ilişki kurmak, her şeyden önce birbirimizden karşılıklı öğrenebileceklerimiz olduğunu kabul etmekle başlıyor.utanıyorum” dediğinde, eskiden utancı bir patoloji olarak görürken bugün utancın da terapötik olabileceğini düşünüyor ve utanmanın başkalarının görüşlerine verdiğimiz değerin bir göstergesi olabileceğini de farkediyorum. Duygunun bir yanının da bilgi olduğunu ve duygularımızın değerlerimizi yansıttığını fark etmek bir mesleki reform benim için. Doğrudan suçlulukla, utançla, öfkeyle çalışmak dediğimiz zaman bunların hepsini bir patoloji olarak algılayıp sanki bir patoloji çözüyormuşuz gibi yaklaşmamak gerek. İnsan insana ilişkide bunların hepimiz tarafından benzer yaşanan insana özgü duygular olduğunu unutmamak gerekiyor. Başka bir deyişle mümkün olduğunca normalize etmeye çalışmak, patolojize etmeye değil. Bir hastam “Bunlar bana yakışmaz, ben bunları nasıl yaptım?” diyor, oysa sıradanlığımızın farkında olduğumuzda, “hepimizin zayıf ve güçlü taraflarının varlığından daha doğal ne olabilir ki?” diye düşünebiliriz. Ancak sıradanlaşmayı becerdiğimizde kendimizle ilgili pek çok şeyi görürüz. Dolayısıyla hastalarımızla olan ilişkide sıradanlaşabilmek, onların yaşadıklarını sadece patolojize etmemize değil, anlamamızı ve normalize etmemizi sağlayarak gelişmemize olanak veriyor. İnsan insana ilişkiden sonra gelmeli hastahekim ilişkisi. Çünkü bugün hasta-hekim ilişkisine odaklanmaktan insanla ilişki kurmayı unuttuk neredeyse. İnsan insana bir ilişki kurabilmek en az hasta-hekim ilişkisi kurabilmek kadar değerli. İnsan insana ilişki basit bir söylemle, sorun çözme sürecinde iki kafanın tek kafadan daha iyi çalışacağını varsayarak, el ele verip bir ekip ruhuyla sorunu çözmeye çalışmaktır. Bizim yaklaşımımızın temel Sonuçta sıralama yapmak gerekirse önce insan insana ilişki kurmak, sonra iyi bir terapist-hasta ilişkisi kurabilmek ve uygulaması yapılacak olan terapi ekolünün yöntemlerini iyi bilmek…

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s

%d blogcu bunu beğendi: